1. SAIRAANHOITOKUSTANNUSTEN KORVAUKSET

 

 

Linkki sähköiseen asiointipalveluun IRIS, jonka kautta voit toimittaa korvaushakemukset.

(Ensimmäisellä kerralla tulee tehdä Suomi.fi -tunnistautumisen jälkeen tunnushakemus, joka sairauskassalta kuitataan, tämän jälkeen voit käyttää asiointipalvelua.)

 

 

 

 

LÄÄKÄRINPALKKIOT

  • Kassa korvaa 60 % vastaanottopalkkiosta, kun kyseessä on muun kuin hammassairau­den parantamiseksi välttämätön hoito.
  • Yksityisesti tehtyjen leikkausten ja niihin verrattavien toimenpiteiden lääkärinpalk­kion kustannuksista on vuonna 2023 mahdollista saada hallituksen harkinnan mukaan korvausta 60 % (huomioon otettava kustannus max. 1500,00 euroa) ja laitosmaksuista 50 % tai maksimissaan 600,00 euroa. Jokainen tapaus käsitellään erikseen hallituksen kokouksessa ja edellyttää vakuutetun vapaamuotoista hakemusta toimenpiteen tarpeellisuudesta. Hakemuksessa tulee olla eriteltynä lääkärin palkkio-osuus ja laitosmaksun osuus.
  • Kassa korvaa Kelan kuntoutuspäätöksellä myönnetystä ja lääkärin antamasta psykoterapiasta 60 %. Kelakorvaus tulee kuitenkin hakea/hoidon antaja hakee ennen lisäetuuden hakemista, jonka jälkeen kassa maksaa lisäetuuden.
  • Kassa korvaa 60 % lääkärin määräämästä, psykologin tai psykoterapeutin antaman terapian kustannuksista; kuitenkin enintään 5 hoitokerralta kalenterivuodessa.
  • Kassa ei maksa lisäetuutta hedelmöityshoitoon liittyvistä hoidoista ja tutkimuksista.
  • Kassa ei korvaa lääkäriasemien perimiä toimistomaksuja/poliklinikkamaksuja.
  • Korvaushakemuksen voi tulostaa osoitteesta: www.kela.fi -> Lomakkeet -> Sairastaminen -> Sairaanhoidon korvaukset -> Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista ja lataa pdf-tiedosto.

 

LÄÄKKEET

  • Kassa korvaa lääkärin määräämistä alemman erityiskorvausoikeuden lääkkeistä tai peruskorvattavista lääkkeistä 80 % viitehinnasta. Kelan korvaus lääkkeiden viitehinnasta on 40/65 %. Sairauskassan maksama korvaus 80 % sisältää tuon Kelan korvauksen.

  • Sairauskassa maksama korvaus siis lasketaan lääkkeen viitehinnasta.

  • Vuoden 2016 alusta alkaen lääkärin määräämistä Kelan korvaamista lääkkeistä saa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen vasta, kun lääkekustannukset ylittävät omavastuuosuuden. Alkuomavastuu on 50,00 euroa per kalenterivuosi. Sairauskassa maksaa sääntöjen mukaisen korvauksen alkuomavastuun täyttymisen jälkeen eli vakuutettu maksaa itse alkuomavastuun.

Peruskorvattavat lääkkeet

  • Kassa korvaa 80 % lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja niitä vastaavista tuot­teista sekä perusvoiteista, joista on saatu korvausta myös sairausvakuutuslain nojalla ja korvausperusteeksi katsotaan tällöin se hinta, josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu.

Erityiskorvattavat lääkkeet

  • Kassa korvaa 80 % alemman erityiskorvausoikeuden lääkkeistä, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla ja henkilölle on myönnetty erityiskorvausoikeus kyseisen lääkkeen kustannuksiin.
  • Ylemmän erityiskorvausoikeuden lääkkeiden omavastuu on 4,50 euroa/lääke.

Puhdistusaineet ja sidostarpeet

  • Kassa korvaa 80 % lääkärin kirjallisesti määräämistä puhdistusaineista ja sidostarpeista.

 

TUTKIMUS JA HOITO

  • Kassa korvaa 60 % lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja radiologisista tutkimuksista;
  • Kassa korvaa 60 % yksityisen sairaanhoitolaitoksen, lääkärin määräämistä, sytostaatti- ja keinomunuaishoidoista, lisäetuutta lääkärinpalkkion kanssa yhteenä enintään 5000 euroa.
  • Kassa korvaa 60 % lääkärin määräämistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista, jotka on tehty sairaalassa tai terveyskeskuksessa
  • 60 % lääkärin määräämästä, sairaanhoitajan antamasta hoidosta

 

FYSIOTERAPIA

1.1.2023 alkaen fysioterapian korvausta ei voi enää saada suorakorvauksella. Kassan vakuutetun on maksettava ensin kustannukset itse, haettava sitten omalla hakemuksellaan korvaus (60 % kokonaiskustannuksesta) sairauskassalta. Liitteeksi tulee olla lääkärin lähete fysioterapiaan (riittää kun toimittaa ensimmäisen hakemuksen yhteydessä) ja selvitys fysioterapeutin antamasta hoidosta, josta tulee käydä ilmi käyntipäivä, kustannus ja hoidon antajan nimi.

  • Kassa korvaa 60 % lääkärin määräämistä fysioterapian, fysioterapeuttisen tutki­muksen, lymfaterapian ja valohoidon sekä naprapaatin-, kiropraktikon. ja osteopaatin antaman hoidon kustannuksista, kaikista yhteensä kuitenkin enintään 30 kertaa kalenterivuodessa.
  • Hierontaa ei korvata.

 

MATKAKUSTANNUKSET

Jos sinulla on oikeus Kelan korvaamaan taksimatkaan, tilaa taksi Kelan kanssa sopimuksen tehneen tilausvälityskeskusen alueellisesta tilausnumerosta. Saat matkakorvauksen heti taksissa ja maksat matkastasi enintään 25 euron omavastuun.


Jos tilaat taksin muulla tavoin, Kela ei korvaa matkaasi. Jos taksimatka on tilattu muutoin kuin Kelan alueellisesta tilausnumerosta, sairauskassa ei korvaa siitä aiheutuneita kustannuksia. Sairauskassa korvaa edelleen 25,00 € omavastuuosuuden, kun taksimatka on tilattu Kelan alueellisesta tilausnumerosta.

 

Matkat korvataan silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain mukaan. Lisäetuutena maksetaan matkan omavastuu (25,00 €) ainoastaan silloin, jos matkasta tulee sv-lain mukainen korvaus. Kassa korvaa sairaanhoidon kannalta välttämättömät matkakustannukset sairausvakuutuslain mukaan sekä apuvälineiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannuk­set seuraavasti: korvaus lähimpään hoitopaikkaan halvinta kulkutapaa (linja-auto, juna tms.) käyttäen tai erityiskulkuneuvoa (taksi, oma auto, ambulanssi tms.) käyttäen, jos sairaus tai liikenneolosuhteet ovat vaatineet erityiskulkuneuvon käyttöä. Erityiskulkuneuvon käytön tarpeen arvioi yleensä lääkäri tai muu terveydenhuollon henkilö (todistus erityiskulkuneuvon tarpeesta). Oman auton käytöstä maksettava korvaus on 0,20 e/km ja 1.7.2022 alkaen tehdyistä matkoista 0,33 e/km.

 

Ambulanssin omavastuulaskut voi lähettää sairauskassaan hyvissä ajoin ennen eräpäivää, jolloin sairauskassa maksaa ne eräpäivänä palveluntuottajalle.

Matkakorvaushakemuksen voi tulostaa osoitteesta: www.kela.fi -> Lomakkeet -> Sairastaminen -> Sairaanhoidon korvaukset -> Matkakorvaushakemus ja lataa pdf-tiedosto.

 

HAMMASHOITO

Hammaslääkäripalkkioista tai hammashoitoon liittyvän muun lääkärin palkkioista kassa korvaa ainoastaan sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen eli KELA-korvauksen eli lisäetuutta ei hammashoidosta makseta. Ei-korvattavia ovat proteettiset ja hammastekniset kustannukset, joita korvataan vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. 

Ainoastaan lisäetuutta saa hammashoidossa tehdystä laajemmasta röntgenkuvauksesta; panoraamatomografiasta.

SAIRAALA-, POLIKLINIKKA- JA TERVEYSKESKUSMAKSUT

 

Sairauskassa korvaa kokonaan ne julkisen terveydenhuollon maksut, jotka kerryttävät vuotuista terveydenhuollon maksukattoa.

Laskulla on tieto, kerryttääkö asiakasmaksu maksukattoa.

  • Kassa korvaa julkisen terveydenhuollon sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksun lyhytaikaisesta hoidosta kokonaan enintään 30 vuorokaudelta kalenterivuoden aikana.
  • Kassa korvaa julkisen sairaalan poliklinikka- ja päiväkirurgiamaksut kokonaan.
  • Kassa korvaa terveyskeskuksen lääkärin vastaanoton käyntimaksun kokonaan.
  • Kassa korvaa 60 % sairaalan perimistä tutkimuksista.
  • Kassa korvaa 60 % sairaalan tai terveyskeskuksen perimästä lääkärintodistuspalk­kiosta, jolla haetaan sv-lain mukaista etuutta.
  • Kassa korvaa ne julkisen terveydenhuollon hammashoidon maksut, jotka kerryttävät vuotuista maksukattoa.
  • Terveyskeskus-, poliklinikka- ja sairaalalaskut voi lähettää sairauskassaan hyvissä ajoin ennen eräpäivää, jolloin sairauskassa maksaa ne eräpäivänä sairaalalle.

 

MUUT KUSTANNUKSET

 

  • yksityisen sairaanhoitolaitoksen maksu joko kokonaan tai osaksi, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo siihen kohtuulliseksi suostua
  • jos palvelu on hankittu työnantajan tarjoaman henkilöstöetuuden perusteella, korvataan vakuutetulle aiheutuneesta omavastuuosuudesta 60 %, mikäli kustannus on kassan sääntöjen mukaan korvattavaa

 

HAUTAUSAVUSTUS

Kassan vakuutetun kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 520 euroa. Hakemukseen tarvitaan liitteeksi virkatodistus hautausavustusta varten ja tilinumero(t), jolle korvaus maksetaan.

Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli vakuutettu kuollessaan oli avioliitossa tai vakuutetun kanssa samassa taloudessa kuoleman aikaan asuneelle avopuolisolle. Muussa tapauksessa vakuutetun lapsille, tai ellei heitä ole, vakuutetun vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa, kuolinpesälle.

 

Edellä olevaa määräystä avioliitosta ja puolisosta sovelletaan myös rekisteröidystä parisuhteesta annetusta laissa (950/2001) tarkoitettuun rekisteröityyn parisuhteeseen ja parisuhteen osapuoleen.

 

EI-KORVATTAVIA KUSTANNUKSIA

esimerkkejä:

  • Lääkkeet, joista ei tule Kelan korvausta
  • laitoksessa hoitotoimenpiteen yhteydessä annettujen lääkkeiden kustannukset
  • ilman lääkärin lähetettä tehdyt tutkimukset
  • ne julkisen terveydenhuollon asiakasmaksut, jotka eivät kerrytä  vuotuista maksukattoa
  • sairaalan pitkäaikaishoito, intervallihoitojaksot sekä tukihenkilön maksut
  • seulontamammografia
  • kuntoutuspsykoterapia, jonka antaa sairaanhoitaja, psykologi tai psykoterapeutti
  • toimistomaksut
  • KRYO-hoito
  • rokotteet
  • laboratoriotutkimusten näytteenottomaksut
  • röntgenkuvien CD-tulosteet
  • silmälasit, optikon palkkiot
  • hierojan antama hoito
  • apuvälineet: tukisukat, tukipohjalliset, kainalosauvat
  • C- ja E-lausunnot
  • ajokorttitodistukset
  • puhelinmaksut
  • pysäköintimaksut

2. SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAISET KORVAUKSET

Edellä lueteltujen sääntöjen mukaisten lisäetuuksien lisäksi kassa käsittelee vakuutettujensa sairausvakuutuslain mukaiset:

  • Sairaanhoidon kustannusten korvaushakemukset. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta haettaessa kassaan on toimitettava asianmukaiset Kela-lomakkeet, maksukuitti ja täytetty korvaushakemus.
  • Korvaushakemuksen voi tulostaa osoitteesta: www.kela.fi -> Lomakkeet -> Sairastaminen -> Sairaanhoidon korvaukset -> Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista ja lataa pdf-tiedosto.

Sairauspäivärahahakemukset

Hakemuksen voi tulostaa osoitteesta: www.kela.fi -> Lomakkeet -> Sairastaminen -> Sairauspäiväraha -> Sairauspäiväraha ja lataa pdf-tiedosto.

Voit myös tehdä hakemuksen OmaKela -palvelussa. OmaKelaan kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella.

Äitiys-, isyys- ja vanhempainrahahakemukset

Hakemuksen voi tehdä OmaKela -palvelussa. OmaKelaan kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella.

Erityishoitorahahakemukset

Voit tehdä hakemuksen OmaKela -palvelussa. OmaKelaan kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella.

Katso ohjeet hakemiseen
Yhteydenotto-ikoni

Tutustu esimerkkeihin sekä sairauskassan korvauksiin liittyviin ehtoihin ja ota yhteyttä, mikäli sinulla on kysyttävää.

Tavoitat meidät täältä